Tendinitis Rotuliana: dolor anterior de rodilla

La rodilla es una articulación muy complicada y debe soportar diferentes tipos de cargas y movimientos, lo que muchos deportistas y entrenadores sobredimensionan y es así que se produce la lesión.

La tendinopatía del tendón rotuliano causa dolor sobre el polo inferior de la rótula , tiene un componente degenerativo asociado a lo que se conoce como lesiones por sobreuso , siendo frecuente entre deportistas que llevan a cabo un tipo de actividad repetitiva como el salto (voleibol, baloncesto), el golpeo (fútbol), las frenadas y arranques rápidos (tenis, pádel, squash) o la carrera (corta y larga distancia), con una prevalencia de hasta el 40% en jugadores de baloncesto y voleibol.

Bases de la patología tendinosa

El modelo tradicional de las «tendinitis» como un proceso inflamatorio está actualmente en desuso a  partir de las diversas publicaciones que han descrito el proceso patológico del tendón principalmente como degenerativo, debido a la ausencia de células inflamatorias y a la presencia de zonas de degeneración del colágeno, degeneración mixoide e incremento de la sustancia fundamental, asociado a un fallo en el proceso de reparación del tendón. De ahí, que el término «tendinitis» se esté sustituyendo por el de «tendinosis» o «tendinopatía». Actualmente, se establecen tres factores relacionados entre sí como las posibles causas en las tendinopatías: lesión local en el propio tendón (frecuentemente insercional), cambios en el sistema de modulación del dolor y deficiencias en el sistema motor

La actividad repetitiva, frecuentemente excéntrica, produce microtraumasacumulativos que debilitan las estructuras tendinosas (células, fibras, matriz extracelular, vasos) y llevan a una lesión por sobreuso. En otras palabras, cuando el proceso destructivo del estiramiento sobrepasa la capacidad reparativa, provoca rupturas micro y macroscópicas, inflamación, edema y dolor.

Mecanismo de producción

a) Sobrecarga del entrenamiento

b) Movilización excéntrica de la rótula

c) Mal-alineación de ejes de la rodilla (valgo-varo)

e) Pie plano y cavo

f) Rótula alta

g) Condición física deficiente

Clínica: síntomas

Lo más frecuente es el dolor en la parte anterior de la rodilla que en ocasiones se acompaña de  inflamación en el tendón rotuliano. El dolor es más intenso en actividades tales como saltar o correr, y puede quedar como un  dolor sordo después de la actividad realizada. Inicialmente el dolor puede estar presentes sólo durante el inicio o después de completar la actividad deportiva o el trabajo, y posteriormente progresa y empeora y se hace más constante. La aparición insidiosa de los síntomas hace que recurramos a dividirlo en estadios.

Estadios de la Tendinitis Rotuliana

I. Dolor que aparece después del esfuerzo

II. Dolor durante el esfuerzo

III. Dolor que impide terminar el entrenamiento

IV. Ruptura tendinosa

Diagnóstico

Es  una patología que se sospecha a raíz de un diagnóstico clínico en el que la anamnesis y la inspección (dolor puntual en zona de inserción) son parte fundamental. Completar mediante estudios complementarios tales como  Rx de rodilla, Ecografía del tendón o  Resonancia magnética ayudan a definir el estado del tendón, valorar si hay alguna rotura o quiste intratendinoso, a ver si existe un engrosamiento mayor o menor del peritendón y aumento o no del líquido entre el mismo y el tendón.

Tratamiento

El tratamiento generalmente es conservador en la mayoría de los casos, aunque esta lesión suele retirar al atleta de su actividad por períodos prolongados. En etapas iniciales, el dolor tiende a ceder de forma importante con el reposo. No es raro que después de un programa de rehabilitación( con crioterapia, ejercicios excéntricos y de fortalecimiento cuádriceps/isquiotibiales en cadena cerrada y ejercicios de estiramiento y flexibilidad) una vez cedidos los síntomas en su totalidad de forma aparente, el dolor reaparezca en cuanto el paciente retorna a su actividad deportiva previa. Es en este momento cuando se debe considerar el manejo quirúrgico para restaurar la función normal de la rodilla, el cual se debe realizar cuando, además del fracaso en el manejo conservador, existe alguna anormalidad presente en el tendón patelar en estudios de imagen. Podríamos dividirlo de forma generalizada :

-- Fase aguda: medidas conservadoras de frío, elevación, compresión y reposo o modificación de la actividad. Con dolor evitaremos el gesto del salto. Puede recurrirse a la infiltración de corticoides de forma controlada según evaluemos cada caso y asocien o no paratendinitis.

-- Tratamiento fisioterapia: actualmente se opta por protocolos de ejercicios excéntricos.

-    -- En casos rebeldes al tratamiento anterior : en esta situación, el programa de tratamiento ante una tendinopatía degenerativa debería incluir técnicas que incidieran sobre la biología del tendón para estimular la actividad celular y la producción de colágeno y sobre la biomecánica del tendón para conseguir una reestructuración de la matriz. En el caso de la tendinopatía del tendón rotuliano, cuando el tratamiento conservador fracasa, la mayoría de los pacientes optan por el tratamiento quirúrgico que obtiene buenos o excelentes resultados en el 45% de los casos aunque éstos no son superiores al trabajo excéntrico . Recientemente, se han propuesto nuevas soluciones al tratamiento de la tendinopatía como son factores de crecimiento,  infiltraciones con polidocanol , aprotinina  y la fisioterapia ha hecho lo propio con la electrólisis percutánea intratisular (EPI®). La EPI es una técnica mínimamente invasiva que consiste en la aplicación de una corriente galvánica de alta intensidad a través de una aguja de acupuntura que provoca, en los tejidos blandos, un proceso inflamatorio local permitiendo la fagocitosis y la reparación del tejido afectado. Se obtienen muy buenos resultados con esta técnica en manos de profesionales con experiencia.

      --  Las infiltraciones con plasma rico en plaquetas (PRP) , conocidos como factgores de crecimiento, no han demostrado aún buenos resultados en esta patología.

-          -- Tratamiento quirúrgico: se plantea en casos de rebeldía pasados 6-8 meses de adecuado tratamiento conservador. Cuando el manejo quirúrgico se hace necesario, es conveniente visualizar la articulación mediante un procedimiento artroscópico, con desbridamiento del tendón, del hueso patelar adyacente - con frecuencia con datos de necrosis  y grasa de Hoffa. La cirugía es la parte inicial del tratamiento, el cual debe ser combinado con un programa de terapia física adecuado al paciente y encaminado a reincorporarlo lo más pronto posible a su actividad con el mínimo de síntomas y limitaciones.

Vuelta a actividad tras cirugía: En la literatura no se describe de forma clara y precisa el programa de rehabilitación llevado a cabo en el postoperatorio, aunque sí se comenta que los ejercicios deben ser cuidadosos y evitando extensiones forzadas contra  resistencia y deben basarse en ejercicios excéntricos. En cuanto al tiempo en que el paciente concluye su programa de terapia y se reincorpora a su deporte, es variable según diversos autores. Podríamos decir que la vuelta a la vida normal se aproxima a las 6-8 semanas y vuelta a actividad deportiva tiene un promedio tan variable como es desde los 4-10 meses según estado y cirugía realizada.

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