Dolor en el glúteo, ¿Será el síndrome piramidal?

Vamos a hablar a continuación de un dolor que aparece en la nalga - glúteo  muchas veces ocasionado tras una caída en esa región aunque no es siempre el desencadenante, que se irradia a sus alrededores y que tras estudios radiológicos y pruebas más específicas no llegamos a encontrar una causa desencadenante clara en columna lumbar ni en la cadera ... hablamos de una patología cuyo diagnóstico es principalmente clínico y de sospecha y que siempre debemos tener en mente.

Se puede definir el "síndrome del músculo piramidal" o “síndrome piriforme” como el conjunto de signos y síntomas que originan la compresión del nervio ciático en su salida de la pelvis a través del canal situado entre el músculo piramidal y el gémino superior. Para que todos lo entendamos, este  músculo sufre una contractura o acortamiento e irrita el nervio ciático que pasa por debajo dando lugar dolor en la región glútea y puede irradiarse  a la zona lumbar y a la parte posterior y distal del muslo. 

Es un síndrome controvertido por el hecho de que su diagnóstico es principalmente clínico, apoyándonos en pruebas de imagen que no siempre aportan lo suficiente como para confirmarlo.

EL MÚSCULO PIRAMIDAL

El músculo piramidal es un músculo plano que se origina en la cara pelviana del hueso sacro, entre los agujeros sacros segundo a cuarto, y va a insertarse por medio de un tendón largo en el borde superior del trocánter mayor. Inervado por una rama del nervio ciático mayor, delimita dos pequeños intersticios en el agujero sacrociático mayor: el agujero infrapiriforme, por el que pasan el nervio ciático mayor, los vasos glúteos inferiores, el nervio ciático menor, los vasos pudendos internos y el nervio pudendo interno, y el agujero suprapiriforme, por el que transcurren los vasos glúteos superiores y el nervio glúteo superior. Aunque se han descrito hasta 6 tipos de variaciones anatómicas en la relación entre el nervio ciático y el músculo piriforme, en más del 80% de los casos se encuentra un nervio único pasando por debajo del piramidal. Cuando la cadera está en extensión, su función es rotador externo, sin embargo, con la articulación de la cadera flexionada el músculo se convierte en abductor del fémur”

CAUSAS

Teniendo en cuenta que existen anomalías anatómicas, lo más habitual es que se de un acortamiento o espasmo muscular que hace que se comprima el nervio que transcurre justo por debajo. Lo más habitual:

• -       Sobrecargas musculares
• -       Alteraciones biomecánicas
• -       Traumatismos
• -       Sedestación prolongada

Al sentarnos, teóricamente, sacrificamos el nervio ciático al quedarse extendido y traccionado entre el piriforme y el obturador interno. En la posición de pie, el nervio se encuentra, además de relajado, protegido por el glúteo mayor. Por tanto corren riesgo de padecerlo personas sedentarias que trabajan horas y horas sentadas ( administrativ@s,camioneros...)  así como en el deporte, los ciclistas, corredores, spinning…El síndrome de Piramidal se asocia comúnmente a los deportes que requieren mucho tiempo de carrera, cambios de dirección o actividades con soporte de peso. Por tanto, este síndrome  no sólo se puede presentar en atletas, también se presenta en aquellos que llevan una forma de vida sedentaria.

SÍNTOMAS

El dolor es el SÍNTOMA primordial en esta patología. Suele tratarse de un dolor profundo en la región de la cadera y de las nalgas, pero en ocasiones se puede irradiar hacia la región lumbar de forma menos habitual o hacia la parte posterior del muslo llegando a la rodilla, incluso aunque menos frecuente también hasta la pierna y el pie, confundiéndose con una hernia discal lumbar. No es rara la  sensación de hormigueo y entumecimiento en la pierna sin otras alteraciones motoras asociadas. Existe dificultad para sentarse, todo dependiendo de la gravedad del cuadro.

DIAGNÓSTICO

No existe un examen definitivo para el síndrome piriforme. En muchos casos, hay antecedentes de traumatismo en la zona, actividad repetitiva, relación con el deporte tal como correr largas distancias o permanecer mucho tiempo sentado sobre la bici. El diagnóstico de síndrome piriforme se hace en base a la historia clínica del paciente, teniendo en cuenta sobre todo los síntomas y el examen físico usando una variedad de movimientos para provocar dolor en el músculo piriforme. En algunos casos, un músculo piramidal de la pelvis contracturado puede ser el hallazgo encontrado en el examen físico.

Debido a que los síntomas pueden ser similares a otras patologías (diagnóstico diferencial con hernia lumbar,radiculopatías, bursitis trocantérica, tendinitis, sindrome isquiotibiales...) pruebas radiológicas, como imágenes de resonancia magnética puede ser necesaria para descartar otras causas de compresión del nervio ciático. La ecografía y la electromiografía pocas veces muestran cambios salvo en profesionales muy habituados a ello.

Las principales pruebas diagnósticas serían: 

• El test de Lassegue: dificultad para la elevación de la pierna recta que probablemente depende más de la compresión nerviosa en el agujero ciático mayor y muy en relación con patología lumbar.

• La maniobra de Freiberg (rotación medial forzada del muslo extendido) pone en tensión el músculo piriforme, produciendo dolor

• El test de Pace implica la recreación de los síntomas ciáticos. Este test se hace con el paciente en lateral con el lado afectado hacia arriba, la cadera flexionada unos 60º y la rodilla flexionada entre 60º y 90º. El examinador rota internamente y aduce la cadera aplicando una presión hacia debajo de la rodilla, mientras el paciente resiste al examinador hacia la rotación externa y la abducción de la cadera. Alternativamente, el test puede ser realizado con el paciente en supino o sentado, con la rodilla y la cadera flexionada y la cadera rotada medialmente, El test es positivo si reproduce los síntomas de la ciática.
• Maniobra de Beatty, el Paciente yace en una camilla sobre el lado no afectado. Se coloca la pierna afectada por detrás de la no afectada con la rodilla flexionada sobre la camilla. Al elevar la pierna unos centímetros separándola de la camilla se produce dolor en la nalga.

• Prueba de Mirkin, el Paciente debe estar en bipedestación, manteniendo las rodillas rectas e inclinándose lentamente hacia el suelo. El explorador debe presionar sobre la nalga en el lugar donde el nervio ciático cruza al músculo piriforme, produciendo dolor que comienza en el punto de contacto y se extiende hacia abajo por la cara dorsal del muslo. 

Estos test no son difíciles de realizar pero si son complicados de interpretar, positivándose o negativizándose en las exploraciones sucesivas, y hay casos que el resultado es dudoso.

TRATAMIENTO

Los regímenes de TRATAMIENTO son controvertidos y existen numerosas estrategias de tratamiento para los pacientes con este problema. Todo se debe a un diagnóstico muchas veces no preciso que da lugar a un tratamiento tampoco adecuado.

Para empezar  la terapia física enfocada al déficit asociado en la zona (Tensión del músculo Piriforme,tensión aumentada de los rotadores externos-adductores de cadera, debilidad de los adductores de la cadera,disfunción de la columna lumbar baja,hipomovilidad de la articulación sacroilíaca o todo lo que podamos encontrar) .El estiramiento del musculo piriforme y fortalecimiento del musculo abductor y aductor pueden ser incluidos dentro del plan de tratamiento del paciente y asociar terapia manual combinada.Se puede añadir analgésicos, antiinflamatorios y relajantes musculares que ayudarían al cuadro. La fisioterapia tiene especial importancia en esta patología y serían los profesionales de este campo los adecuados en hablaros desde su conocimiento.

Posteriormente se le asignará al paciente un programa de ejercicios de estiramiento para que lo realice por cuenta propia.

Si aún persiste la sintomatología y en situaciones puede iniciarse el tratamiento con INFILTRACIONES guiadas por ultrasonidos mayormente o TAC.. La inyección de un anestésico local como la lidocaina o corticoides puede hacer desaparecer el dolor y sirve con test para confirmar que el problema está localizado en el músculo piriforme.

La Toxina Botulínica inyectada en el músculo piramidal contracturado tambien es una opción que se realiza en la actualidad. Esto conlleva una relajación que ayuda a no presionar el nervio.  
Estas infiltraciones irían acompañadas de un programa de ejercicios y estiramientos para complementar la curación definitiva, algo que no es fácil.

La cirugía es el último recurso en casos muy rebeldes. El objetivo de la cirugía es reducir la tensión del musculo piriforme que puede tener, así también como la exploración del nervio ciático que no haya bandas fibrosas o compresiones. La liberación quirúrgica se ha demostrado que resulta innecesaria cuando el síndrome del piriforme es provocado por los puntos gatillos existentes en el músculo.

PREVENCIÓN

Leyendo todo lo anterior nos hacemos una idea de como no provocar la aparición de esta patología. Pero podemos decir que pacientes que ya lo han padecido deben evitar  traumatismos repetitivos (microtraumatismo) . La corrección de las causas que pueden desencadenarlo como alteraciones biomecánicas  y la reeducación de los hábitos negativos del paciente pueden reducir la incidencia del síndrome del piriforme.

CONSIDERACIONES

Como siempre digo, esta información es orientativa para el deportista, lo adecuado en caso de duda es acudir a un especialista. Y no hay enfermedades sino enfermos, cada caso es particular, todos los tratamientos no son iguales porque las causas tampoco lo son.

                         

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